Il disturbo bipolare ovvero il quadro clinico un tempo indicato con il termine – disturbo maniaco depressivo – o – psicosi affettiva – descritta nel XIX secolo consiste in una sindrome di interesse psichiatrico sostanzialmente caratterizzata da un’alternanza fra due condizioni contro – polari dell’attività psichica, una condizione di forte attivazione, eccitazione – la cosiddetta mania – e per converso uno stato di inibizione – fase depressiva.
Il disturbo bipolare e i disturbi correlati nell’ultima revisione del Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali – DSM5 (American Psychiatric Assosiation, 2014), sono stati separati dai disturbi depressivi e sono stati posti in un’area a sé, collocati tra la sezione che tratta i disturbi dello spettro della schizofrenia e altri disturbi psicotici e i disturbi depressivi, riconoscendo la loro posizione come un ponte tra due classi psicopatologiche e diagnostiche in termini di sintomatologia, storia familiare, e genetica.
Chi soffre di disturbo bipolare presenta nell’arco della vita, in linea generale, episodi maniacali e depressivi – disturbo bipolare I – o episodi ipomaniacali e depressivi – disturbo bipolare II.
CARATTERISTICHE
La disregolazione funzionale che caratterizza questa psicopatologia si traduce nello sviluppo di alterazioni dell’equilibrio timico – psicopatologia dell’umore, dei processi ideativi – alterazioni della forma e del contenuto del pensiero, della motricità e dell’iniziativa comportamentale, nonché in manifestazioni neurovegetative anomalie dei livelli di energia, dell’appetito, della libido, del ritmo sonno – veglia.
Nel corso di un episodio maniacale, gli individui, sovente, non percepiscono di avere un particolare “disordine”, di necessitare di un trattamento e resistono in modo veemente agli sforzi compiuti per aiutarli e curarli. Tali persone possono modificare il proprio abbigliamento, trucco o il proprio aspetto personale secondo uno stile sessualmente più allusivo o stravagante.
Alcuni presentano una maggiore acuità visiva, uditiva, olfattiva. Talune persone possono diventare ostili e fisicamente pericolosi per gli altri e, quando deliranti, possono diventare fisicamente aggressivi o a rischio di suicidio. Dunque, le pesanti conseguenze derivanti da un episodio maniacale possono richiedere un’ospedalizzazione obbligatoria e implicare problemi con la giustizia o, ancora, gravi difficoltà finanziarie. Ciò sarebbe determinato da una scarsa capacità di giudizio, perdita dell’insight – grado di consapevolezza di malattia – e iperattività. In questi individui l’umore può variare rapidamente dall’euforia alla rabbia o a sintomi depressivi.
SINTOMATOLOGIA
EPISODIO MANIACALE E IPOMANIACALE
In un episodio maniacale, l’umore è spesso descritto come euforico, eccessivamente allegro, di tono elevato e per ciò che concerne la mia esperienza lavorativa le persone comunicano a posteriori, relativamente a questa fase, di aver esperito un profondo stato di benessere.
In alcuni casi, l’umore è di una qualità a tal punto patologica che risulta facilmente riconoscibile come eccessivo e può essere caratterizzato da un illimitato e confuso entusiasmo per le interazioni interpersonali, sessuali o lavorative. Un individuo, per esempio, può iniziare spontaneamente lunghe conversazioni con estranei in pubblico. L’umore predominante, sovente, può essere irritabile piuttosto che elevato, in particolare quando i desideri dell’individuo vengono negati. Si possono, altresì, verificare repentini cambiamenti di umore in un breve periodo di tempo e sono ricondotti alla labilità, ovvero ad un’alternanza tra euforia, irritabilità e disforia – un’alterazione dell’umore in senso depressivo, accompagnato da agitazione, irritabilità, nervosismo.
Durante l’episodio maniacale, l’individuo può impegnarsi in molteplici nuovi progetti che si sovrappongono. Tali progetti sono spesso intrapresi senza avere una specifica conoscenza dell’argomento e nulla sembra essere fuori della portata della persona. Gli aumentati livelli di attività possono manifestarsi in orari del giorno insoliti. In questi individui è tipicamente presente un’autostima ipertrofica, che si manifesta in una fiducia in se stessi priva di critica fino alla marcata grandiosità e può raggiungere problemi deliranti, sono infatti frequenti i deliri di grandezza.
Una delle caratteristiche più comuni è un ridotto bisogno di sonno, per esempio, sentirsi riposati e pieni di energia dopo solo tre ore di sonno; quando l’alterazione del sonno è grave, l’individuo può andare avanti per giorni senza dormire e non percepire alcuna stanchezza. Sovente, la riduzione del sonno annuncia l’esordio di un episodio maniacale.
In questo stato le persone possono presentare una maggiore loquacità del solito o spinta continua a parlare. L’eloquio può, dunque, essere rapido, pressante ad una tonalità di voce alta e difficile da interrompere senza preoccupazione per la rilevanza di ciò che viene detto. L’eloquio è talvolta caratterizzato da scherzosità, giochi di parole e banalità divertenti, da teatralità e manierismi drammatici, da un eccessivo gesticolare o dal canto. Se l’umore, invece, è più irritabile che espanso, l’eloquio può essere contraddistinto da lamentele, commenti ostili o sfuriate in particolare se vengono effettuati dei tentativi per interrompere l’individuo.
In queste persone i pensieri si presentano e transitano nella mente ad una velocità maggiore rispetto a quella con cui essi possono essere espressi attraverso l’eloquio. E’ frequente la fuga delle idee, evidenziata da un flusso quasi continuo di parlare accelerato con bruschi cambiamenti di argomento. Quando la fuga delle idee è grave l’eloquio può diventare disorganizzato e a volte i pensieri sono presenti in modo così affollato che risulta per la persona estremamente difficile parlare. La distraibilità è evidenziata dall’incapacità di filtrare stimoli esterni irrilevanti, ciò impedisce, sovente, di tenere da parte della persona una conversazione logica.
Nella fase maniacale la persona presenta un consistente aumento dell’attività finalizzata, la quale implica un’eccessiva pianificazione e partecipazione ad attività multiple, comprese attività sessuali, lavorative, politiche o religiose. E’ spesso presente un aumento della libido, delle fantasie e dei comportamenti sessuali. Tali individui mostrano agitazione psicomotoria o irrequietezza, alcuni sono soliti scrivere per esempio lettere, e – mail, sms prolissi su differenti argomenti ad amici, personaggi pubblici o ai media.
L’espansività, l’eccessivo ottimismo, la grandiosità e lo scarso giudizio inducono, spesso, ad un imprudente coinvolgimento in attività come acquisti incontrollati, investimenti finanziari avventati, cessione di proprietà, guida spericolata, promiscuità sessuale. Quest’ultimo comportamento si può caratterizzare da infedeltà o incontri sessuali indiscriminati con sconosciuti, trascurando, sovente, il rischio di malattie sessualmente trasmissibili oppure conseguenze nelle relazioni interpersonali.
In un individuo che presenta un episodio maniacale l’alterazione dell’umore è sufficientemente grave da causare una marcata compromissione del funzionamento sociale o lavorativo o da richiedere un’ospedalizzazione al fine di prevenire danni per sé o per gli altri – per esempio, perdite finanziarie, perdita del lavoro, comportamento autolesivo – oppure sono presenti manifestazioni psicotiche. Le fasi di attivazione ed eccitamento possono essere più o meno severe – maniacali o ipomaniacali.
Un episodio ipomaniacale si differenzia sostanzialmente dal fatto che può non essere sufficientemente grave da causare una marcata compromissione del funzionamento sociale o lavorativo o, altresì, da richiedere l’ospedalizzazione. Se invece sono presenti manifestazioni psicotiche, sotto il profilo diagnostico, l’episodio è per definizione maniacale.
EPISODIO DEPRESSIVO MAGGIORE
L’altra condizione contro – polare, opposta, dell’attività psichica che caratterizza il disturbo bipolare è contraddistinta dall’episodio depressivo maggiore. In questa fase l’individuo sperimenta un umore depresso, si percepisce triste, vuoto, presenta una marcata diminuzione d’interesse o piacere per la maggior parte delle attività che era solito fare. Evidenzia, altresì, una significativa variazione del peso corporeo, solitamente una perdita di peso determinata da una diminuzione dell’appetito o al contrario vi può essere un significativo aumento dell’inclinazione a mangiare.
Altri sintomi tipici dell’episodio depressivo maggiore sono l’insonnia o l’ipersonnia, la mancanza di energia e faticabilità, agitazione o rallentamento psicomotori, ridotta capacità di pensare o di concentrarsi, la persona può sperimentare una forte indecisione, avere frequenti pensieri di morte, una ricorrente ideazione suicidaria o mettere in atto veri e propri tentativi di suicidio o, ancora, piani specifici per commettere un suicidio.
EZIOPATOGENESI
Come per altri disturbi psicologici e psichiatrici le cause ipotizzate per il disturbo bipolare sono eterogenee e si pensa comprendano fattori biologici, genetici e ambientali.
Gli studi finora condotti riportano una certa familiarità. Malgrado si noti tale familiarità, non tutte le persone con questa vulnerabilità sviluppano la patologia e questo indica che i geni non sono la sola causa.
Tuttavia, una storia familiare di disturbo bipolare è uno dei fattori di rischio più forti e coerenti per i disturbi bipolari. Vi è un aumento del rischio medio maggiore di 10 volte tra parenti adulti di individui con tale psicopatologia. L’entità del rischio aumenta con il grado di parentela.
Alcuni studi che utilizzano tecniche di neuroimaging – tecniche di visualizzazione cerebrale – mostrano alterazioni nell’encefalo di chi soffre di disturbo bipolare. Altre ricerche si focalizzano su squilibri nei neurotrasmettitori, nelle funzioni tiroidee, nei ritmi circadiani e su livelli eccessivi di cortisolo, meglio conosciuto come l’ormone dello stress.
I fattori ambientali e psicologici sono certamente coinvolti nello sviluppo del disturbo. Tali fattori possono peggiorare sintomi preesistenti o scatenare nuovi episodi di mania o depressione. In alcune persone con vulnerabilità genetica alcuni eventi di vita stressanti possono slatentizzare un disturbo bipolare. Questi eventi possono comprendere, per esempio, cambiamenti di vita improvvisi positivi o negativi, come un licenziamento, la rottura di una relazione, il matrimonio, l’allontanamento da casa per motivi di lavoro o studio.
L’età media di esordio del primo episodio maniacale, ipomaniacale o depressivo è di circa 18 anni, tuttavia l’esordio può verificarsi in qualunque momento del ciclo di vita, compresi gli esordi a 60 o 70 anni.
DISTURBO E COMPROMISSIONE DELLA QUALITA’ DI VITA
In considerazione di quanto su esposto e riflettendo sulle ripercussioni che vi possono essere, per esempio, in seguito a un episodio maniacale, nonché depressivo, la qualità di vita di una persona affetta da questo tipo di sofferenza psichica può essere fortemente compromessa sotto il profilo sociale, relazionale, affettivo e lavorativo. Nonostante molti individui tornino a un livello completamente funzionale tra gli episodi, circa il 30% mostra una grave compromissione del funzionamento lavorativo, dunque, il recupero funzionale è sicuramente minore rispetto a quello sintomatologico, soprattutto per quanto riguarda il recupero professionale che determina uno status socioeconomico inferiore, nonostante livelli d’istruzione equivalenti a quelli della popolazione in generale.
E’ importante evidenziare che persone con questo disturbo possono condurre una vita normale e produttiva se seguono un trattamento farmacologico finalizzato a stabilizzare l’umore.
TRATTAMENTO
L’obiettivo del trattamento del disturbo bipolare è la stabilizzazione dell’umore, riducendo la frequenza e la gravità degli episodi maniacali, ipomaniacali e depressivi e soprattutto la prevenzione delle ricadute future.
Il trattamento elettivo e indispensabile per questo tipo di disturbo è la farmacoterapia. I farmaci utilizzati in questi casi sono i cosiddetti stabilizzatori dell’umore e antidepressivi (triciclici o SSRI), sotto attenta prescrizione e supervisione regolare del medico psichiatra. Altri farmaci quali gli antipsicotici o neurolettici sono usati nel trattamento dell’episodio maniacale nella fase acuta e meno nella fase di mantenimento. Altri ancora come le benzodiazepine possono essere usati nel trattamento acuto. Gli antidepressivi possono essere utilizzati negli episodi depressivi maggiori, sebbene in alcuni casi questi ultimi possano indurre un viraggio dalla fase depressiva alla fase espansiva – ipomaniacale o maniacale – e questa eventualità richiede certamente un’attenzione particolare.
Studi sul disturbo bipolare dimostrano che nei casi in cui la cura farmacologica è affiancata da una psicoterapia, meglio se ad orientamento cognitivo – comportamentale, il trattamento è più efficace: si ha una maggiore stabilizzazione dell’umore e una più significativa riduzione delle ricadute.
I problemi psicosociali causati dalla sintomatologia della malattia stessa – problemi lavorativi, scarsa produttività, difficoltà relazionali, problemi legali etc. – possono, dunque, influenzare l’andamento del disturbo favorendo nuove ricadute e contribuire alla cronicizzazione della patologia. Alcuni degli obiettivi della psicoterapia sono proprio quelli di aiutare la persona a consapevolizzare il disturbo a guidarlo nell’adattamento ed accettazione della problematica affinché vi sia una maggiore aderenza al trattamento.
L’intervento psicoterapeutico mira, altresì, ad aiutare la persona a riconoscere il più rapidamente possibile gli antecedenti e i sintomi iniziali delle differenti fasi in modo tale che sia in grado di fronteggiare e impedire l’aggravarsi della sintomatologia e delle conseguenze psicosociali che ne derivano. L’individuo ha la possibilità di entrare in contatto con sé stesso, è sollecitato ad un ascolto interno, può imparare a riconoscere, discutere e modificare i propri stili di pensiero disfunzionali, ad elaborare le proprie emozioni, a migliorare le proprie abilità comunicative o imparare strategie più efficaci per affrontare le difficoltà quotidiane.
BIBLIOGRAFIA
American Psychiatric Association (2014). Manuale Diagnistico e Statistico dei Disturbi Mentali (DSM – 5). Raffaello Cortina Editore